医療機関の皆様へ

患者さんの紹介方法

患者さんをご紹介いただく場合は、事前予約で患者さんにスムーズに受診いただくことが可能です。

診療科・センターのご案内「外来診療担当医表」もご覧ください 

外来診療予約の申し込み手順

1.当院専用のFAX予約診療申込書をお書きください
事前にカルテを作成するため、予約には保険証の記号番号などが必要になります。患者さんのご了解のうえ「FAX予約診療申込書」に必要事項を記載してください。

2.地域医療連携室にFAX送信(0176-51-1375)してください
「FAX予約診療申込書」と「診療情報提供書」をFAXしてください。FAX受信後、「予約確認書遅れのお詫び」を返信いたします。患者さんが貴院でお待ちの場合、「受診予約票(患者様用)」を患者さんに渡してください。

3.診療情報提供書の内容を確認し、予約日時を調整します
予約の空き状況や医師の診察日などを確認の上、地域医療連携室で予約を取得します。

4.紹介元医療機関へFAX予約確認書を返信します
予約日時が決定後、当院より患者さんへ予約日時などの詳細を連絡します。その後「FAX予約確認書」を紹介元医療機関に返信いたします。
※土日祝日および平日17時以降は、翌診療日以降の対応となりますのでご了承願います。
※病状等によっては、予約をお受けできない場合もありますのでご了承ください。
「地域医療連携室」もご覧ください 
連絡先
地域医療連携室
月曜日〜金曜日(祝祭日を除く)
相談対応:9時〜16時まで、問い合わせ:8時15分〜17時まで
電話/FAX 0176-51-1375

CT・MRI・RIの患者さんの紹介について

CT・MRI・RIの患者さんをご紹介いただく際には、該当検査の書類をダウンロードしていただき、必要書類を作成してくださいますようお願いいたします。

1.お電話でお申込みください
0176-53-2161 電話交換に依頼部署(CT室・MRI室・RI室)をお伝えください。

2.検査担当者が検査日をお知らせします

3.必要書類を記載し、FAXを送信してください

予約申込書該当する検査依頼書(CT・MRI・Rl)、造影剤の説明書・同意書(造影検査の場合)MRI検査チェックリスト(MRIの場合)に必要事項を記載し、FAXをお願いいたします。

「造影剤の説明書・同意書」は、患者さんのご署名、説明医師のご記名を忘れずにお願いいたします。また、コピーを患者さんへお渡しください。「検査での放射線について」(CT・Rlの場合)、「MRI検査時の注意事項」(MRIの場合)もお渡しください。


令和4年2月更新

  •  単純CT
    申込書・依頼書・検査を受けられる方へ・検査での放射線について

  •  造影CT
    申込書・依頼書・検査を受けられる方へ・検査での放射線について・造影剤の同意書

  •  冠動脈造影CT
    申込書・依頼書・検査を受けられる方へ・検査での放射線について・造影剤の同意書

  •  単純MRI
    申込書・依頼書・検査を受けられる方へ・MRIチェックリスト・MRIでの注意事項

  •  造影MRI
    申込書・依頼書・検査を受けられる方へ・MRIチェックリスト・MRIでの注意事項・造影剤の同意書

  •  RI
    申込書・依頼書・検査を受けられる方へ・検査での放射線について

4.必要書類を持参するようお伝えください
検査当日は、予約申込書、検査依頼書、造影剤の説明書・同意書の原本(造影検査の場合)、MRI検査チェックリスト(MRIの場合)を必ず持参してください。
「放射線科のご案内」もご覧ください。
お申込み・お問合せ先
三沢市立三沢病院診療放射線室
月曜日〜金曜日(祝祭日・毎月月末金曜日を除く)9時〜16時まで
電話:0176-53-2161(電話交換に依頼部署CT室・MRI室・RI室をお伝えください)
FAX: 0176-53-2173

PET-CTの患者さんの紹介について

※アミロイドPET-CTに関しては、本ページ下欄の「アミロイドPETの患者さんの紹介について」をご覧ください。

診療情報提供書(兼PET-CT予約申込書)(2019年4月更新,PDFファイル)
診療情報提供書(兼PET-CT予約申込書)(2019年4月更新,MicrosoftWordファイル)
PET-CT検査をお受けになる患者さんへ(2024年7月更新,MicrosoftWordファイル)
PET-CTご依頼の先生方へ(主治医用)(2024年7月更新,PDFファイル)

PET-CT検査には、保険適用に様々な制限があります。つきましては当院ホームページをよくご確認の上、ご依頼いただきますようお願い申し上げます。なお、保険診療に該当しない場合は自由診療扱いとなり、10万円前後の自己負担額となります。また、同一月内にガリウムシンチグラフィが行われている場合は、保険適用とはなりませんので、ご注意ください。

  • 予約の変更、キャンセルがありましたら、速やかにPET-CT画像診断センターまでご連絡ください。
  • 当院ではサイクロトロンは所有しておらず、薬剤は全てメーカーからのデリバリーによるもので、院内製造は行っていないため、至急の検査には対応できません。
  • また、同じ理由で、必ずしもご希望の日時に検査できるとは限りません。その際はなにとぞご了承ください。
連絡先
三沢市立三沢病院 PET-CT画像診断センター TEL:0176-53-2161(内線1270)
受付時間 8:30~16:00

「PET-CT検査をお受けになる患者さんへ」、「PET-CTご依頼の先生方へ(主治医用)」をご参照しつつ、患者ご本人やご家族にご説明ください。「PET-CT検査をお受けになる患者さんへ」は、ご説明が終わった後、患者さんにお渡しください。

【説明事項】
  1. 予約日時に忘れずに来院すること、来院されなかった場合には取り寄せた薬剤の費用を負担していただくことをご説明願います。
  2. 検査前は、6時間以上は絶食が必要です。その点を充分にご説明ください。

    ※糖尿病で空腹時血糖値が200mg/dl以上の場合、検査に支障をきたします。その場合、検査時に200mg/dl以下になるように、管理をお願い申し上げます。ただし、検査前のインスリン使用は避けてください。漢方薬で糖分が入っていることがあるため検査6時間前からの服用は避けてください。また、糖分を含む点滴を行っている場合、検査前6時間以上はそれをやめるか、糖分を含まないものに変更してください。なお、糖尿病薬・漢方薬以外の薬は、指示がない限り普段通り服用してください。

  3. 水負荷のため、検査時に飲用する水500mL(ペットボトルのミネラルウォーター)については、当院で準備いたします。
  4. 検査前の運動は控えていただきますよう、ご説明ください。
  5. 検査当日の流れは、以下の通りです。(受付から終了までは約3時間ほどです。)
    1. 検査予約時間の20分前までに来院。(放射線受付6番で受付後、会計17番で料金を精算し、PET-CT画像診断センター33番へ。)
    2. 検査前に、問診や、血糖値確認のための採血を行います。
    3. 検査着に更衣の後、薬剤を静注。また、飲水負荷あり。
    4. 静注後約1時間は安静必要。(安静時間中の食事や、運動や読書、テレビや音楽などの鑑賞は不可。)
    5. 検査前に排尿。
    6. 撮影(30分前後)。検査後30分休憩。(時間をおいて再度写真を撮ることもあり。)
    7. 帰宅。検査後は、食事や運動の制限はなし。
  6. 料金(検査の総額で10万円前後、保険適用3割で3万円前後)についてもご説明ください。なお、料金は受付時に精算となります。
  7. 予約時間より遅れて来院された場合、絶食を忘れた場合、血糖コントロールが不良で検査時の血糖値が高すぎる場合、検査中止となることがあります。
  8. 交通事情による薬剤輸送の障害などによる検査時間の遅れ、延期、中止もあり得ます。
  9. 他の方の無用な被ばく防止のため、当日は外来の診察や、他の検査はできません。
  10. 検査の終了の当日は、妊婦や乳幼児との接触は、できるだけ避ける必要があります。また授乳中の方は、検査終了の当日は授乳できません。検査の翌日は普段通りでもさしつかえありません。
以下の事項についてご確認ください。
  1. ストレッチャー移動の方、検査時の鎮静や介助が必要な方は、原則として検査できません。ご了承ください。
  2. CT、MRIなどの画像検査のフィルム、データ(CD-Rなど)も持参させていただけますよう、お願い申し上げます。
同意書のご署名をお願いします。

患者さんに検査についてご説明し、承諾されましたら、「診療情報提供書(兼PET-CT予約申込書)」の最後にあります【検査同意署名欄】に、先生のご署名と、ご本人のご署名、もしご本人が署名出来ないようでしたら代諸者のご署名と続柄、及び同意取得の日付を記載してください。

「診療情報提供書(兼PET-CT予約申込書)」のコピーをお取りください。

「診療情報提供書(兼PET-CT予約申込書)」は、検査日時に患者さんに持参させてください。なお、貴施設の控えを一部お取りの上、保存ください。

※何か疑問な点がございましたら 三沢市立三沢病院 PET-CT画像診断センター (TEL:0176-53-2161 内線1270) へご連絡ください。
「PET-CT画像診断センター」もご覧ください。
連絡先
三沢市立三沢病院 PET-CT画像診断センター
受付時間:8:30~16:00
電話:0176-53-2161(内線1270)

アミロイドPETの患者さんの紹介について

医療連携機関登録申請書(MicrosoftWordファイル)
アミロイドPET検査をご依頼の先生へ(2024年10月更新,PDFファイル)

アミロイドPET検査には、保険適用に様々な制限があります。つきましては、当院ホームページをよくご確認の上、ご依頼いただきますようお願いいたします。なお、保険診療に該当しない場合は自由診療扱いとなり、26万9,324円の自己負担となります。

保険診療によるアミロイドPET検査は、レカネマブ製剤投与実施施設との医療連携が必要とされています。初回のご施設のみ、「医療連携機関登録申請書(アミロイドPET)」に必要事項をご記入ください。

  • 検査は毎週金曜日(祝日を除く)の午後のみとなります。
  • 予約の変更、キャンセルがありましたら、検査前日の16:00まで(検査前日が休診日の場合、前診療日の16:00まで)必ずPET-CT画像診断センターへご連絡ください。
  • 当院ではサイクロトロンは所有しておらず、薬剤は全てメーカーからのデリバリーによるもので、院内製造は行っていないため、至急の検査には対応できません。
  • ご希望の日時に沿えない場合もあります。その際は何卒ご了承ください。
連絡先
三沢市立三沢病院 PET-CT画像診断センター TEL:0176-53-2161(内線1270)
受付時間 8:30~16:00

「アミロイドPET検査をお受けになる患者さんへ」、「アミロイドPET検査をご依頼の先生方へ(主治医用)」をご参照しつつ、患者さんやご家族にご説明ください。「アミロイドPET検査をお受けになる患者さんへ」は、ご説明が終わった後、患者さんにお渡しください。

【説明事項】
  1. 予約日時に忘れずに来院すること、来院されなかった場合には、取り寄せた薬剤の費用(216,150円)を負担していただくことをご説明願います。なお、キャンセルする場合は、検査前日の16:00ま で(検査前日が休診日の場合、前診療日の16:00まで)必ずPET-CT画像診断センターへご連絡くださるようご説明願います。
  2. 検査前の飲食、服薬の制限はありません。
  3. 検査薬の排泄を促すため、検査時に500mlの飲水が必要となります。(当院で準備いたします。)
  4. 検査前の運動はなるべく控えていただきますようご説明ください。
  5. 検査当日の流れは、下記の通りです。(受付から終了するまでは約3時間ほどです。)
    1. 検査予約時間の20分前までに来院。放射線受付6番で受付後、会計17番で料金を精算し、PET-CT画像診断センター33番へ。
    2. 検査前に問診やバイタル測定を実施。
    3. 更衣室で検査着に着替えた後、薬剤を静注。500mlの水分摂取もあり。
    4. 静注後約90分安静。(安静時間中の食事、運動、読書、テレビや音楽などの鑑賞は不可。)
    5. 検査前に排尿。
    6. 撮影(30分前後)。検査後30分間休憩。(時間をおいて再度撮像することもあり。)
    7. 検査後、帰宅。検査後の食事や運動の制限はなし。
  6. 料金(保険適用3割で8万797円、自由診療で26万9,324円)についてご説明ください。
  7. 予約時間より遅れて来院された場合、検査中止となることがあります。
  8. 交通事情による薬剤輸送の障害、装置の故障などにより、検査時間が遅れる場合や検査を延期、中止する場合があります。予めご了承ください。
  9. 検査終了後、当日は、他の方との無用な被ばく防止のため、外来診察や他の検査はできません。
  10. 検査終了後、当日は、妊婦や乳幼児との接触はできるだけ避ける必要があります。授乳もできません。検査の翌日は普段通りで差し支えありません。
以下の事項についてご確認ください。
  1. 原則として、ストレッチャー移動の方や検査時の鎮静が必要な方、介助が必要な方の検査はできません。ご了承ください。
  2. 検査当日は、可能な限り、頭部MRI検査の画像データ(3D画像含む)を持参していただきますようお願いいたします。
同意書のご署名をお願いします。

患者さんに検査についてご説明し、承諾されましたら、「診療情報提供書(兼アミロイドPET予約申込書)」の末尾にあります【検査同意署名欄】に、先生のご署名と、ご本人のご署名、もしご本人が署名出来ないようでしたら代諸者のご署名と続柄、及び同意取得の日付を記載してください。

「診療情報提供書(兼アミロイドPET予約申込書)」のコピーをお取りください。
※何か疑問な点がございましたら 三沢市立三沢病院 PET-CT画像診断センターへご連絡ください。
連絡先
三沢市立三沢病院 PET-CT画像診断センター
受付時間:8:30~16:00
電話:0176-53-2161(内線1270)

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