三沢市立三沢病院

患者さんの紹介方法

患者さんをご紹介いただく場合は、事前予約で患者さんにスムーズに受診いただくことが可能です。

外来診療予約の申し込み手順

FAX予約診療申込書（令和５年７月）

連絡先

CT・MRI・RIの患者さんの紹介について

ＣＴ・ＭＲＩ・ＲＩの患者さんをご紹介いただく際には、該当検査の書類をダウンロードしていただき、必要書類を作成してくださいますようお願いいたします。

お申込み・お問合せ先

PET-CTの患者さんの紹介について

以下の書類をダウンロードしてください

診療情報提供書（兼ＰＥＴ－ＣＴ予約申込書）（2019年4月更新,PDFファイル）

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診療情報提供書（兼ＰＥＴ－ＣＴ予約申込書）（2019年4月更新,MicrosoftWordファイル）

印刷の上、必要事項を記載されるか、Ｗord形式の場合はご入力の上、印刷ください。

PET-CT検査をお受けになる患者さんへ（2022年2月更新,MicrosoftWordファイル）

印刷の上、あとで患者さんに説明書・予約票としてお渡しください。

PET-CTご依頼の先生方へ（主治医用）（2021年8月更新,PDFファイル）

検査の都度印刷する必要はありませんが、よくお読みの上、ご理解いただければ幸いです。

「診療情報提供書（兼ＰＥＴ－ＣＴ予約申込書）」に必要事項をご記入ください。

PET-CT検査には、保険適用に様々な制限があります。つきましては当院ホームページをよくご確認の上、ご依頼いただきますようお願い申し上げます。なお、保険診療に該当しない場合は自由診療扱いとなり、１０万円前後の自己負担額となります。また、同一月内にガリウムシンチグラフィが行われている場合は、保険適用とはなりませんので、ご注意ください。

検査のお申し込みは、電話にて予約をお受けしております

• 予約の変更、キャンセルがありましたら、速やかにＰＥＴ－ＣＴ画像診断センターまでご連絡ください。
• 当院ではサイクロトロンは所有しておらず、薬剤は全てメーカーからのデリバリーによるもので、院内製造は行っていないため、至急の検査には対応できません。
• また、同じ理由で、必ずしもご希望の日時に検査できるとは限りません。その際はなにとぞご了承ください。

患者さんにご説明ください

「PET-CT検査をお受けになる患者さんへ」、「PET-CTご依頼の先生方へ（主治医用）」をご参照しつつ、患者ご本人やご家族にご説明ください。「PET-CT検査をお受けになる患者さんへ」は、ご説明が終わった後、患者さんにお渡しください。

【説明事項】

1. 予約日時に忘れずに来院すること、来院されなかった場合には取り寄せた薬剤の費用を負担していただくことをご説明願います。
2. 検査前は、６時間以上は絶食が必要です。その点を充分にご説明ください。※
   

   ※糖尿病で空腹時血糖値が200ｍｇ/dl以上の場合、検査に支障をきたします。その場合、検査時に200ｍｇ/dl以下になるように、管理をお願い申し上げます。ただし、検査前のインスリン使用は避けてください。漢方薬で糖分が入っていることがあるため検査６時間前からの服用は避けてください。また、糖分を含む点滴を行っている場合、検査前６時間以上はそれをやめるか、糖分を含まないものに変更してください。なお、糖尿病薬・漢方薬以外の薬は、指示がない限り普段通り服用してください。

3. 水負荷のため、検査時に飲用する水500ｍL（ペットボトルのミネラルウォーター）については、当院で準備いたします。
4. 検査前の運動は控えていただきますよう、ご説明ください。
5. 検査当日の流れは、以下の通りです。（受付から終了までは約３時間ほどです。）
1. 検査予約時間に来院。（放射線受付６番で受付後、会計１７番で料金を精算し、PET－CT画像診断センター３３番へ。）
2. 検査前に、問診や、血糖値確認のための採血を行います。
3. 検査着に更衣の後、薬剤を静注。また、飲水負荷あり。
4. 静注後約１時間は安静必要。（安静時間中の食事や、運動や読書、テレビや音楽などの鑑賞は不可。）
5. 検査前に排尿。
6. 撮影（３０分前後）。検査後３０分休憩。（時間をおいて再度写真を撮ることもあり。）
7. 帰宅。検査後は、食事や運動の制限はなし。
6. 料金（検査の総額で１０万円前後、保険適用３割で３万円前後）についてもご説明ください。なお、料金は受付時に精算となります。
7. 予約時間より遅れて来院された場合、絶食を忘れた場合、血糖コントロールが不良で検査時の血糖値が高すぎる場合、検査中止となることがあります。
8. 交通事情による薬剤輸送の障害などによる検査時間の遅れ、延期、中止もあり得ます。
9. 他の方の無用な被ばく防止のため、当日は外来の診察や、他の検査はできません。
10. 検査の終了の当日は、妊婦や乳幼児との接触は、できるだけ避ける必要があります。また授乳中の方は、検査終了の当日は授乳できません。検査の翌日は普段通りでもさしつかえありません。

以下の事項についてご確認ください。

1. ストレッチャー移動の方、検査時の鎮静や介助が必要な方は、原則として検査できません。ご了承ください。
2. CT、MRIなどの画像検査のフィルム、データ（CD-Rなど）も持参させていただけますよう、お願い申し上げます。

同意書のご署名をお願いします。

患者さんに検査についてご説明し、承諾されましたら、「診療情報提供書（兼ＰＥＴ－ＣＴ予約申込書）」の最後にあります【検査同意書名欄】に、先生のご署名と、ご本人のご署名、もしご本人が署名出来ないようでしたら代諸者のご署名と続柄、及び同意取得の日付を記載してください。

「診療情報提供書（兼ＰＥＴ－ＣＴ予約申込書）」のコピーをお取りください。

「診療情報提供書（兼ＰＥＴ－ＣＴ予約申込書）」は、検査日時に患者さんに持参させてください。なお、貴施設の控えを一部お取りの上、保存ください。

連絡先