三沢市立三沢病院

患者さんの紹介方法

患者さんをご紹介いただく場合は、事前予約で患者さんにスムーズに受診いただくことが可能です。

外来診療予約の申し込み手順

FAX予約診療申込書（令和６年７月）

連絡先

CT・MRI・RIの患者さんの紹介について

ＣＴ・ＭＲＩ・ＲＩの患者さんをご紹介いただく際には、該当検査の書類をダウンロードしていただき、必要書類を作成してくださいますようお願いいたします。

お申込み・お問合せ先

PET-CTの患者さんの紹介について

※※心臓サルコイドーシスPETに関しては、本ページ下欄の「心臓サルコイドーシスPETの患者さんの紹介について」をご覧ください。

※アミロイドＰＥＴ－ＣＴに関しては、本ページ下欄の「アミロイドＰＥＴの患者さんの紹介について」をご覧ください。

以下の書類をダウンロードしてください

診療情報提供書（兼ＰＥＴ－ＣＴ予約申込書）（2025年12月更新,PDFファイル）

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診療情報提供書（兼ＰＥＴ－ＣＴ予約申込書）（2025年12月更新,MicrosoftWordファイル）

印刷の上、必要事項を記載されるか、Ｗord形式の場合はご入力の上、印刷ください。

PET-CT検査をお受けになる患者さんへ（2025年12月更新,MicrosoftWordファイル）

印刷の上、あとで患者さんに説明書・予約票としてお渡しください。

PET-CTご依頼の先生方へ（主治医用）（2025年12月更新,PDFファイル）

検査の都度印刷する必要はありませんが、よくお読みの上、ご理解いただければ幸いです。

「診療情報提供書（兼ＰＥＴ－ＣＴ予約申込書）」に必要事項をご記入ください。

PET-CT検査には、保険適用に様々な制限があります。つきましては当院ホームページをよくご確認の上、ご依頼いただきますようお願い申し上げます。なお、保険診療に該当しない場合は自由診療扱いとなり、１０万円前後の自己負担額となります。また、同一月内にガリウムシンチグラフィが行われている場合は、保険適用とはなりませんので、ご注意ください。

検査のお申し込みは、電話にて予約をお受けしております

• 予約の変更、キャンセルがありましたら、速やかにＰＥＴ－ＣＴ画像診断センターまでご連絡ください。
• 当院ではサイクロトロンは所有しておらず、薬剤は全てメーカーからのデリバリーによるもので、院内製造は行っていないため、至急の検査には対応できません。
• また、同じ理由で、必ずしもご希望の日時に検査できるとは限りません。その際はなにとぞご了承ください。

患者さんにご説明ください

「PET-CT検査をお受けになる患者さんへ」、「PET-CTご依頼の先生方へ（主治医用）」をご参照しつつ、患者ご本人やご家族にご説明ください。「PET-CT検査をお受けになる患者さんへ」は、ご説明が終わった後、患者さんにお渡しください。

【説明事項】

予約日時に忘れずに来院すること、来院されなかった場合には取り寄せた薬剤の費用を負担していただくことをご説明願います。

以下の事項についてご確認ください。

1. ストレッチャー移動の方、検査時の鎮静や介助が必要な方は、原則として検査できません。ご了承ください。
2. CT、MRIなどの画像検査のフィルム、データ（CD-Rなど）も持参させていただけますよう、お願い申し上げます。

同意書のご署名をお願いします。

患者さんに検査についてご説明し、承諾されましたら、「診療情報提供書（兼ＰＥＴ－ＣＴ予約申込書）」の最後にあります【検査同意署名欄】に、先生のご署名と、ご本人のご署名、もしご本人が署名出来ないようでしたら代諸者のご署名と続柄、及び同意取得の日付を記載してください。

「診療情報提供書（兼ＰＥＴ－ＣＴ予約申込書）」のコピーをお取りください。

「診療情報提供書（兼ＰＥＴ－ＣＴ予約申込書）」は、検査日時に患者さんに持参させてください。なお、貴施設の控えを一部お取りの上、保存ください。

連絡先

アミロイドPETの患者さんの紹介について

以下の書類をダウンロードしてください

診療情報提供書（兼アミロイドＰＥＴ予約申込書）（2025年12月更新,PDFファイル）

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診療情報提供書（兼アミロイドＰＥＴ予約申込書）（2025年12月更新,MicrosoftWordファイル）

印刷の上、必要事項を記載されるか、Ｗord形式の場合はご入力の上、印刷ください。

医療連携機関登録申請書（2025年3月更新,MicrosoftWordファイル）

初回のご施設のみ、必要事項をご記載の上、当院へFAXしてください。

アミロイドＰＥＴ検査をお受けになる患者さんへ（MicrosoftWordファイル）

印刷の上、患者さんに説明書・予約票としてお渡しください。

アミロイドＰＥＴ検査をご依頼の先生へ（2025年3月更新,PDFファイル）

検査の都度印刷する必要はありませんが、よくお読みの上、ご理解いただければ幸いです。

「診療情報提供書（兼アミロイドＰＥＴ予約申込書）」に必要事項をご記入ください

アミロイドPET検査には、保険適用に様々な制限があります。つきましては、当院ホームページをよくご確認の上、ご依頼いただきますようお願いいたします。なお、保険診療に該当しない場合は自由診療扱いとなり、28万円前後の自己負担となります。

初回のご施設のみ、医療連携機関登録申請が必要となります

保険診療によるアミロイドPET検査は、抗アミロイドβ抗体薬投与実施施設との医療連携が必要とされています。初回のご施設のみ、「医療連携機関登録申請書（アミロイドPET）」に必要事項をご記入ください。

検査のお申し込みは、電話にて予約をお受けしております

• 検査は毎週金曜日（祝日を除く）の午後のみとなります。
• 予約の変更、キャンセルがありましたら、検査前日の16:00まで（検査前日が休診日の場合、前診療日の16:00まで）必ずPET-CT画像診断センターへご連絡ください。
• 当院ではサイクロトロンは所有しておらず、薬剤は全てメーカーからのデリバリーによるもので、院内製造は行っていないため、至急の検査には対応できません。
• ご希望の日時に沿えない場合もあります。その際は何卒ご了承ください。

患者さんにご説明ください

「アミロイドPET検査をお受けになる患者さんへ」、「アミロイドPET検査をご依頼の先生方へ（主治医用）」をご参照しつつ、患者さんやご家族にご説明ください。「アミロイドPET検査をお受けになる患者さんへ」は、ご説明が終わった後、患者さんにお渡しください。

【説明事項】

予約日時に忘れずに来院すること、来院されなかった場合には、取り寄せた薬剤の費用（216,150円）を負担していただくことをご説明願います。なお、キャンセルする場合は、検査前日の16:00まで（検査前日が休診日の場合、前診療日の16:00まで）必ずPET-CT画像診断センターへご連絡くださるようご説明願います。

以下の事項についてご確認ください。

1. 原則として、ストレッチャー移動の方や検査時の鎮静が必要な方、介助が必要な方の検査はできません。ご了承ください。
2. 検査当日は、可能な限り、頭部MRI検査の画像データ（3D画像含む）を持参していただきますようお願いいたします。

同意書のご署名をお願いします。

患者さんに検査についてご説明し、承諾されましたら、「診療情報提供書（兼アミロイドPET予約申込書）」の末尾にあります【検査同意署名欄】に、先生のご署名と、ご本人のご署名、もしご本人が署名出来ないようでしたら代諸者のご署名と続柄、及び同意取得の日付を記載してください。

「診療情報提供書（兼アミロイドPET予約申込書）」のコピーをお取りください。

連絡先

心臓サルコイドーシスPETの患者さんの紹介について

以下の書類をダウンロードしてください

診療情報提供書（兼ＰＥＴ－ＣＴ予約申込書）（2025年12月更新,PDFファイル）

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診療情報提供書（兼ＰＥＴ－ＣＴ予約申込書）（2025年12月更新,MicrosoftWordファイル）

印刷の上、必要事項を記載されるか、Ｗord形式の場合はご入力の上、印刷ください。

心臓サルコイドーシスPET検査をお受けになる患者さんへ （2025年12月更新,MicrosoftWordファイル）

印刷の上、患者さんに説明書・予約票としてお渡しください。

心臓サルコイドーシスPET検査をご依頼の先生方へ（主治医用）（2024年11月更新,PDFファイル）

検査の都度印刷する必要はありませんが、よくお読みの上、ご理解いただければ幸いです。

心臓サルコイドーシスPET検査のための食事制限（2021年8月更新）

検査前、18時間以上の絶食が必要ですので、前日の夕食は20時までに済ませてください。検査前日の夕食は食事制限がありますので、下記の指示に従ってください。

検査前日の夕食に摂取してはいけないもの（絶対禁）

糖分の含まれている飲料、炭水化物の含まれる食事（ライス、パン）
※人工甘味料も摂取できません。

検査前日までに摂取して良いもの

• 糖分の入っていない飲料水（ミネラルウォーター、お茶）
• 糖分の入っていない牛乳、ヨーグルト、チーズなどの乳製品
• 純豆腐（混ざり物もないもの）、青い野菜
• 糖分の含まれていない卵（生卵、ゆで卵、目玉焼きは問題ありません）。
• 調味料は塩、醤油、マヨネーズは可能。ソースは禁。油、脂肪分は摂取できます。
• 肉類は接種可能ですが牛肉（脂身付）が望ましい。魚の摂取（焼き魚、刺身）も可能です。
• ただし、市販のたれは使わないで下さい（糖分が入っているため）。

※検査当日は朝から糖分の入っていない飲料水のみ摂取できます。それ以外は摂取できません。

「診療情報提供書（兼ＰＥＴ－ＣＴ予約申込書）」に必要事項をご記入ください

ＰＥＴ－ＣＴ検査には、保険適用に様々な制限があります。つきましては、当院ホームページをよくご確認の上、ご依頼いただきますようお願いいたします。なお、保険診療に該当しない場合は自由診療扱いとなり、10万円前後の自己負担となります。また、同一月内にガリウムシンチグラフィが行われている場合は、保険適用とはなりませんので、ご注意ください。

検査のお申し込みは、電話にて予約をお受けしております

• 予約の変更、キャンセルがありましたら、検査前日の16:00まで（検査前日が休診日の場合、前診療日の16:00まで）必ずPET-CT画像診断センターへご連絡ください。
• 当院ではサイクロトロンは所有しておらず、薬剤は全てメーカーからのデリバリーによるもので、院内製造は行っていないため、至急の検査には対応できません。
• ご希望の日時に沿えない場合もあります。その際は何卒ご了承ください。

患者さんにご説明ください

　「心臓サルコイドーシスPET検査をお受けになる患者さんへ」、「心臓サルコイドーシスPETをご依頼の先生方へ（主治医用）」をご参照しつつ、患者さんやご家族にご説明ください。「心臓サルコイドーシスPET検査をお受けになる患者さんへ」は、ご説明が終わった後、患者さんにお渡しください。

【説明事項】

予約日時に忘れずに来院すること、来院されなかった場合には、取り寄せた薬剤の費用を負担していただくことをご説明願います。

以下の事項についてご確認ください。

1. ストレッチャー移動の方、検査時の鎮静や介助が必要な方は、原則として検査できません。ご了承ください。
2. CT、MRIなどの画像検査のフィルム、データ（CD-Rなど）も必要に応じて持参していただきますよう、よろしくお願い申し上げます。

同意書のご署名をお願いします。

患者さんに検査についてご説明し、承諾されましたら、「診療情報提供書（兼ＰＥＴ－ＣＴ予約申込書）」の最後にあります【検査同意署名欄】に、先生のご署名、患者さんのご署名、もしご本人が署名出来ないようでしたら代諸者のご署名と続柄、及び同意取得の日付を記載してください。

「診療情報提供書（兼ＰＥＴ－ＣＴ予約申込書）」のコピーをお取りください。

「診療情報提供書（兼ＰＥＴ－ＣＴ予約申込書）」は、検査当日に患者さんに持参していただきますよう、よろしくお願い申し上げます。なお、貴施設の控えを一部お取りの上、保存ください。

連絡先